PFAS in breve, consigli per il medico

PFAS in breve

Cosa sono, Come agiscono, malattie correlate

Sono sostanze perfluoro-alchiliche, una famiglia di migliaia di composti chimici contenenti almeno un atomo di fluoro ed una catena con un numero variabile di atomi di carbonio (ma si vorrebbe estendere la categoria a qualsiasi sostanza chimica con almeno un gruppo metilico perfluorurato ,–CF3, o un gruppometilenico ,–CF2–, perfluorurato). Sono acidi forti, con numerose proprietà chimico-fisiche e soprattutto sono resistenti ai processi di degradazione e ciò ne favorisce l’accumulo nell’ambiente. Per moltissimi anni sono stati usati composti a catena lunga (8 atomi di carbonio) come PFOA e PFOS (perfluorottano sulfonato, PFOS, l’acido perfluoroottanoico, PFOA) oggi sostituiti con PFAS a catena corta (6-4 atomi di carbonio) meno efficienti, ma apparentemente meno inquinanti, perché persistono meno a lungo nell’ambiente. Hanno tutti una forte stabilità chimica che si associa alla duplice natura (anfifilica), parte della molecola è idrofila e parte idrofobica, ma l’effetto finale è che sono repellenti ad acqua e olio e per questa caratteristica vengono sfruttati in molti settori industriali per la fabbricazione di oggetti di uso comune, tanto che, in quantità molto variabile, sono presenti nel 95% della popolazione. Secondo lo studio della NASEM (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) del 2022 i 2 ng/ml rappresentano una soglia PFAS (somma di MeFOSAA, PFHxS, PFOA, PFDA, PFUnDA, PFOS, PFNA) nel siero o plasma al di sotto della quale si ritiene che non vi siano esiti di salute sfavorevole, mentre il livello soglia di PFOA/PFAS con significato clinico riconosciuto è di 20 ng/ml, in accordo con le stime NASEM, ma solo per attuare attività di screening, dato che vi sono studi che evidenziano come gli effetti dei PFAS aumentino coll’aumentare della concentrazione ematica. Gli studi epidemiologici sull’uomo mostrano che a concentrazioni crescenti di PFOA e PFOS nel siero corrispondono livelli più elevati di colesterolo, una crescente probabilità di sviluppare disturbi della tiroide, neoplasie del testicolo e del rene e, nelle donne in gravidanza ipertensione e diabete. Inoltre possibilità di una diminuzione del peso del feto alla nascita.

 Secondo il DGR 2133 23/12/2016 (Piano di sorveglianza sanitaria sulla popolazione esposta alle sostanze perfluoroalchiliche) i valori di esposizione di fondo nella popolazione generale italiana sulla base studio di monitoraggio umano condotto dall’Istituto Superiore di Sanità sono: PFOA: 1.15 – 8.00 ng/ml PFOS: 1.88 – 14.79 ng/ml; questi valori rappresentano l’intervallo tra il 5° e il 95° percentile delle concentrazioni rilevate, mentre valori mediani erano: PFOA: 3.32 ng/ml PFOS: 6.31 ng/ml.( Ingelido AM, Marra V, Abballe A, Valentini S, Iacovella N, Barbieri P, Porpora MG, Domenico Ad, De Felip E. Perfluorooctanesulfonate and perfluorooctanoic acid exposures of the Italian general population. Chemosphere. 2010 Aug;80(10):1125-30)

Dove si usano: come impermeabilizzanti nella concia delle pelli, nel trattamento di tappeti e moquette, nella carta e cartone per uso alimentare ( cioè in contenitori a contatto con gli alimenti), per rivestire le padelle antiaderenti (Teflon), in capi di abbigliamento tecnologico (Goretex), ma anche in altre produzioni industriali come nelle schiume ritardanti di fiamma, nelle pellicole fotografiche, nei detergenti per la casa e shampoo, nelle pitture e vernici, nei pesticidi, in farmaci e presidi medici, per esempio ultimamente sono stati ritrovati in alcuni tipi di filo interdentale e sono presenti anche nella carta igienica, che, eliminata attraverso le fognature, contribuisce all’inquinamento ambientale.

Come vengono assorbiti: soprattutto attraverso l’acqua potabile inquinata ed i cibi contaminati. L’enorme falda acquifera delle zone pianeggianti del Veneto è quasi totalmente inquinata e quindi, sia i pozzi che l’acquedotto dove si utilizzava quest’acqua, hanno contaminato persone, animali e prodotti agricoli. Oltre che dall’acqua la contaminazione viene quindi dall’ingestione di prodotti alimentari contaminati. L’assorbimento per inalazione avviene attraverso polveri inquinate ed è più rilevante nelle le categorie di lavoratori ed abitanti esposti nei siti di produzione, di smaltimento ed in vicinanza di aeroporti dove si fa abbondante uso di schiume ritardanti di fiamma. L’assorbimento trans cutaneo è considerato irrilevante, possibile comunque nelle categorie esposte, ma dato l’uso in molti tessuti forse non è così trascurabile.

Assorbimento ed eliminazione: vengono rapidamente assorbiti attraverso il sistema digerente, veicolati da proteine nel plasma, principalmente l’albumina, e trasportati a tutti i tessuti, specialmente negli organi più vascolarizzati, in particolare fegato e reni, dove si accumulano senza possibilità di biotrasformazione da parte dell’organismo (biotrasformazione= insieme di processi enzimatici che di solito accelerano l’eliminazione delle sostanze tossiche). Passano il filtro placentare e la barriera ematoencefalica e si ritrovano anche nel latte materno. Entrano nel circolo entero- epatico, ma l’eliminazione avviene solo attraverso i reni. L’emivita plasmatica è fortemente condizionata dal loro legame con le proteine di trasporto e dal gradiente di concentrazione ematica, ma con la caratteristica del parziale riassorbimento a livello del tubulo renale soprattutto negli esseri umani, con ampie variabilità individuali. Da ciò consegue la permanenza nell’organismo per molti anni, infinita se non si interrompe l’introduzione. Il tempo di dimezzamento (o emivita, vale a dire il tempo necessario perché i livelli nel sangue si riducano a metà, se non si è più esposti) dura anni: nell’uomo è oggetto di variabilità tra i risultati di diversi studi, la maggior parte delle stime è tra 4 e 7 anni in soggetti non più esposti a PFAS per raggiungere un livello soglia di PFOA/PFOS con significato clinico riconosciuto (20 ng/ml, in accordo alle indicazioni NASEM 2022) invece nei soggetti che assumono acqua filtrata, ma consumano alimenti locali nelle zone inquinate possono essere necessari 3-4 anni in più per il raggiungimento del livello soglia prefissato. L’accumulo è maggiore nei maschi rispetto alle femmine.

Meccanismi con i quali possono indurre malattie:

Esiste una similitudine di queste sostanze con gli acidi grassi che compongono le membrane cellulari facilitandone la penetrazione. La presenza di queste sostanze nella membrana cellulare comporta una modifica della loro fluidità e degli scambi chimici trans membrana, anche attraverso l’interferenza con i recettori di superfice, l’azione dello stress ossidativo con concomitante mitocondriopatia ed infiammazione cronica di basso grado.

La loro somiglianza con gli acidi grassi determina una alta affinità con le proteine di trasporto nel sangue, principalmente l’albumina, e ciò spiega la diffusione a vari organi e le interferenze con altre sostanze che usano gli stessi trasportatori. Inoltre agiscono sulla modulazione e trascrizione di geni coinvolti nel metabolismo glicolipidico e ormonale.

A livello epatico è stato dimostrato che queste sostanze interagiscono con la membrana delle cellule del fegato e ostacolano il normale assorbimento di colesterolo, incrementandone quindi i livelli circolanti. Inoltre la modifica delle membrane cellulari degli epatociti potrebbe determinare una modifica del funzionamento dei recettori dell’insulina con riduzione della risposta e minore accumulo di glicogeno nell’epatocita. Questo è dunque un nuovo meccanismo conosciuto che, come altri, può promuovere l’Insulino resistenza periferica, che a sua volta è alla base di una serie di fenomeni come l’ipercolesterolemia, l’aumento della pressione arteriosa, la comparsa di Diabete mellito nei soggetti predisposti. L’Insulino resistenza è la condizione clinica alla base della Sindrome metabolica. Secondariamente all’Insulino resistenza vengono attivati fenomeni patologici come l’infiammazione cronica di basso grado, correlata all’attività degli adipociti iperplastici per l’attività dell’insulina sul tessuto adiposo e di conseguenza è possibile l’attivazione dei meccanismi dello stress ossidativo. È dimostrato un possibile aumento delle transaminasi e calo della bilirubina secondario ad intossicazione cronica da PFAS.

A livello della membrana cellulare delle piastrine l’alterazione indotta dai PFAS potrebbe determinare una alterazione della fluidità delle membrane con aumento dell’aggregazione piastrinica (dimostrata in vitro). Questo possibile meccanismo potrebbe essere considerato con alta probabilità un nuovo fattore di rischio trombotico e potrebbe sommarsi a quelli già conosciuti: l’alterazione dell’endotelio vascolare causato da vari fenomeni infiammatori e dallo stress ossidativo, che determinano una alterazione dell’attività vasodilatatrice dell’assido nitrico. Ma vi sono altri molteplici meccanismi in causa.

A livello delle membrane cellulari cerebrali dei neuroni dopaminergici i PFOS potrebbero alterarne la fluidità, soprattutto se agiscono sulle cellule in fase di maturazione, come nel periodo fetale. Come conseguenza potrebbero determinare anomalie congenite del Sistema Nervoso Centrale e nelle popolazioni esposte. Sono documentati l’aumento di deficit cognitivi, demenza, M. di Alzheimer e disturbi dell’attenzione.

A livello delle membrane cellulari degli spermatozoi è documentato sperimentalmente un forte accumulo nei soggetti esposti, con alterazione della fluidità e dei potenziali di membrana. A tutto ciò può corrispondere un calo della motilità degli spermatozoi e della fertilità.

I PFAS possono legarsi poi, in tutte le cellule, ai recettori del Testosterone riducendo l’attività di questo ormone del 40%. Ciò può determinare alterazioni soprattutto nei giovani concepiti e cresciuti nelle zone esposte. L’attività anti androgenica dei PFAS si manifesta soprattutto nel periodo embrionale, ma la conseguenza della riduzione di attività del Testosterone può avere ripercussioni anche durante il periodo adolescenziale.

Azione antagonista del Progesterone. I PFAS possono legarsi ai recettori del progesterone a livello endometriale inibendone la funzione. Ciò può determinare infertilità, facile abortività e nascita di neonati sottopeso. Il progesterone è considerato l’ormone della gravidanza perché promuove le trasformazioni dell’endometrio che favoriscono l’annidamento dell’embrione e il suo corretto sviluppo.

I PFAS possono interferire poi con il metabolismo della Vitamina D legandosi al recettore citoplasmatico della Vitamina D riducendone l’attività. Come conseguenza più evidente ci può essere la riduzione della densità ossea, ma sappiamo che la Vitamina D è un ormone che agisce a vari livelli, anche sull’apparato immunitario e quindi le ripercussioni possono essere varie.

Azione di inibizione sull’apparato immunitario. Secondo uno studio del team dell’Helmholtz Centre for Environmental Research le cellule immunitarie esposte ai PFAS avevano un’attività significativamente inferiore rispetto alle cellule non trattate. In particolare, le cellule T “hanno prodotto meno messaggeri, che normalmente usano per comunicare tra loro e per reclutare altre cellule immunitarie o per innescare l’infiammazione e quindi potrebbero anche ridurre la produzione di anticorpi da parte delle cellule immunitarie. Se una persona è esposta ad alti livelli di PFAS è probabile che ciò si ripercuota sulla sua salute, ad esempio attraverso una maggiore suscettibilità alle infezioni”.

Malattie correlate da tenere in considerazione dove sia accertata o sospettata una intossicazione cronica da PFAS

Malattie tiroidee. I Pfas possono interferire con il metabolismo dell’ormone T4 legandosi alla sua proteina di trasporto e quindi spiazzandolo e favorendone l’eliminazione, ma probabilmente agiscono anche sulla sintesi degli ormoni tiroidei e sulla loro distribuzione nei tessuti. Le malattie tiroidee sono più comuni nelle donne esposte ai PFAS. Nella popolazione esposta a PFAS a catena lunga l’associazione con le malattie tiroidee è stata vista nelle donne, nella popolazione generale e nei bambini, con prevalenza di ipotiroidismo. L’associazione fra PFOA e TSH è stata vista in gravide con anticorpi anti TPO.

Malattie epatiche. Ci sono studi che concordano con l’osservazione che l'esposizione ai PFAS può portare danni al fegato, con correlazioni come la steatosi epatica non alcolica (evidenziato un aumento di mortalità per cirrosi ed epatocarcinoma in un gruppo di lavoratori esposti) o l'insufficienza epatica. È possibile riscontrare un aumento delle transaminasi e/o calo della bilirubina nel soggetto esposto.

Ipercolesterolemia e Malattie cardio e cerebrovascolari per aterosclerosi e Diabete mellito. Si ritiene che l’ipercolesterolemia sia collegata all’alterazione delle membrane cellulari epatiche con minore riassorbimento del colesterolo ed all’aumento della resistenza insulinica, che favorisce la sindrome metabolica. I Pfas possono causare iperinsulinemia. Nei pazienti predisposti l’aumento della resistenza insulinica potrebbe provocare Diabete mellito (non sufficientemente dimostrato il legame Pfas- Diabete) e le alterazioni dell’aggregabilità piastrinica, dimostrata in vitro, causata dai Pfas, se confermata, deve essere considerata un nuovo fattore di rischio.

Malattie del Sistema nervoso centrale. L’accumulo di Pfas nel cervello, soprattutto se l’esposizione inizia durante la vita embrionale, è stato associato a deficit dell’attenzione/iperattività ADHD nei bambini ed una maggiore mortalità per M. di Parkinson e M. di Alzheimer nell’anziano.

Ipertensione e pre-eclampsia in gravidanza. Studi osservazionali in persone esposte ai Pfas hanno dimostrato un maggior rischio di Ipertensione. Inoltre ipertensione e pre eclampsia sono possibili soprattutto nelle primipare prima della 20 sett. di gestazione; si ritiene principalmente per l’alterazione dell’aggregazione piastrinica. Nel 2019 uno studio in Veneto ha evidenziato l’incremento di pre-eclampsia, Diabete gravidico e di neonati con basso peso alla nascita. 

Calo della fertilità e della fecondità. L’interferenza dei Pfas attraverso la possibile azione sulle membrane cellulari degli spermatozoi e sui recettori del testosterone per quanto concerne i maschi e quella antagonista sul progesterone per quanto riguarda le femmine e la gestazione. È in corso uno studio sui giovani maschi del territorio inquinato in Veneto, ideato e coordinato dal presidente della sezione ISDE di Vicenza dott. Bertola.

Malformazioni dell’apparato genitale. Il professor Foresta, Endocrinologo dell’Università di Padova, in uno studio condotto in un piccolo campione di giovani maschi residenti nella zona più contaminata del Veneto, ha dimostrato la presenza di alterazioni anatomiche genitali, correlate alla riduzione dell’attività del Testosterone durante la fase embrionale.

Possibile difficoltà di identificazione sessuale durante l’adolescenza. Vi sono delle osservazioni da parte di Medici, ma è un argomento ancora da affrontare. L’azione sui recettori del Testosterone potrebbe influire in vario modo sull’identificazione sessuale, soprattutto in caso di esposizione agli interferenti endocrini durante i periodi critici fetale ed adolescenziale, per l’azione, soprattutto del testosterone, sul SNC.

Osteopenia ed osteoporosi. Possibile correlazione dovuta all’interferenza con il metabolismo della Vitamina D.

Possibile riduzione dell’efficienza del Sistema immunitario. Oltre allo studio in vitro, già citato in precedenza, del team dell’Helmholtz Centre for Environmental Research sulle cellule immunitarie esposte ai PFAS che avevano un’attività significativamente inferiore rispetto alle cellule non trattate, è stata documentata una minore risposta anticorpale nei soggetti vaccinati. Forse c’è una correlazione con l’alterazione del metabolismo della Vitamina D. Nelle zone inquinate è stata documentata una maggiore l’incidenza di casi di Covid 19 durante la pandemia.

Malattie autoimmunitarie. Per ora sembra che ci sia una correlazione solo tra colite ulcerosa ed esposizione ai PFAS (soprattutto dai dati relativi alla contaminazione in OHIO degli anni ‘50).

Tumori. Dalle osservazioni durante la contaminazione nella valle dell’Ohio sono state prospettate possibili correlazioni con i tumori del rene e del testicolo, da tenere in considerazione e che hanno portato recentemente all’inserimento dei PFOA in classe 1 della classificazione IARC. La situazione però deve essere meglio studiata perché negli USA un nuovo studio, finanziato dal governo degli Stati Uniti, basato sui dati raccolti dai Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e pubblicato sul Journal of Exposure Science and Environmental Epidemiology, evidenzia che le donne esposte a diverse sostanze perfluoroalchiliche (PFAS) hanno un rischio maggiore di sviluppare vari tipi di cancro, tra i quali quello alle ovaie, all’utero, alla pelle e al seno, tutti tumori guidati da ormoni. I collegamenti tra PFAS e tumori ovarici e uterini sono stati osservati principalmente nelle donne bianche. Inoltre Uno studio condotto da ricercatori del Mount Sinai di New York ha scoperto una correlazione tra esposizione ai PFAS e aumento dei casi di cancro della tiroide. Oltre al PFOA in classe 1 la IARC (agenzia internazionale per la ricerca sul cancro) ha definito i PFAS come potenziali cancerogeni (PFOS Gruppo 2B).

Breve storia dell’inquinamento da Pfas

Il primo grande caso risale agli anni '50 e riguarda la valle dell’OHIO in America, con la contaminazione di circa 70.000 persone per l'inquinamento ambientale causato da siti industriali del gruppo “DuPont”, coinvolto poi in una maxi causa di risarcimento. I primi studi, utilissimi ancora oggi anche come linee guida, risalgono a questo periodo.

In Italia la storia dell’inquinamento delle zone situate tra il territorio Vicentino, Veronese e Padovano meriterebbe una lunga disquisizione, che però evito perché densa di contrasti tra la popolazione vittima dell’inquinamento e le strutture governanti preposte alla sorveglianza.

In breve nel 1999 l’Europa allerta tutti gli stati sul crescente pericolo di inquinamento soprattutto da parte di distruttori endocrini. Negli anni seguenti vengono studiati i vari bacini idrici ed individuate le zone più inquinate. Partendo da un iniziale rilievo di inquinamento del Po sono state individuate le aree italiane più inquinate, delle quali quella sicuramente più importante è l'area veneta corrispondente a molti comuni del Vicentino, Veronese e Padovano. Purtroppo solo nel 2013, a seguito della pubblicazione dei dati sull’inquinamento delle acque reflue dai depuratori industriali e civili della provincia di Vicenza (IRSA-CNR), relativi agli anni precedenti, ed anche per l’ampio movimento di sensibilizzazione operato da varie associazioni tra le quali l’ISDE (medici per l’ambiente), la Regione prende atto della gravità del problema per l’uomo, anche se le direttive dell’EFSA (autorità europea per la sicurezza ambientale) stabilirono a quel tempo valori ambientali di tolleranza falsamente tranquillizzanti, soprattutto se confrontati con i valori più recenti del 2020 comunicati sempre dall’ EFSA: ha stabilito i livelli massimi di assunzione della somma di 4 di queste sostanze (PFOA, PFNA, PFHxS, e PFOS) a 4,4 ng/kg di peso corporeo a settimana, che, se confrontato con quello proposto nel 2008 sempre dall’ EFSA, risulta moltissimo inferiore. La principale fonte di inquinamento è risultata la fabbrica di prodotti chimici Miteni, specializzata nella produzione di PFAS, soprattutto PFOA e PFOS per la grande industria. È risultato che le sue emissioni erano di circa 5 Kg al giorno di PFAS nel collettore di scarico, perché dotata di un impianto di depurazione privo della adeguata tecnologia. La Miteni nasce come Rimar (gruppo Marzotto) negli anni ‘60 per la ricerca sulle sostanze impermeabilizzanti per i tessuti.

In seguito agli accertamenti la zona inquinata è stata così suddivisa: Zona rossa A: contaminazione dell’acquedotto e delle acque sotterranee, Zona rossa B: contaminazione dell’acquedotto, Zona arancione: contaminazione delle acque sotterranee. La Regione Veneto ha quindi messo in atto un piano che prevede la messa in sicurezza dell’acqua potabile attraverso l’adozione di filtri depuratori, ed oggi l’acqua degli acquedotti pubblici è praticamente quasi totalmente in sicurezza, ma è previsto che siano reperite nuove sorgenti non inquinate dalle quali attingere e sono già stati stanziati dallo Stato i fondi per le nuove condutture che dovranno portare l'acqua pulita passando attraverso le zone inquinate. Inoltre tutta la popolazione delle zone cosiddette Rosse, cioè quelle maggiormente contaminate, è sottoposta a controlli con esami del sangue, anche con dosaggio dei PFAS, ed i Medici di famiglia hanno accesso a questi accertamenti. Purtroppo l’altissimo numero di persone da esaminare, circa 90.000, causa una lentezza nell’indagine. Nel frattempo gli Ordini dei Medici di Vicenza e Verona, nel 2017, hanno promosso una giornata di aggiornamento per i Medici interessati, trattando tutti gli argomenti riguardanti i PFAS e i pazienti. Successivamente a ciò sono aumentati notevolmente gli studi sugli effetti dei PFAS nell’uomo e la possibilità di formazione dei Medici interessati. L’ultima giornata di aggiornamento promossa dall’Ordine dei Medici di Vicenza è del dicembre 2023 e gli atti sono disponibili a tutti presso il sito dell’Ordine di Vicenza. Resta purtroppo un grosso limite: il privato cittadino non può accedere a laboratori che testino se sia intossicato dai PFAS, cosa sicuramente molto probabile anche per persone che vivano in zone limitrofe a quelle contaminate, o che abbiano soggiornato in zone contaminate per lunghi periodi o che facciano abitualmente uso di prodotti alimentari delle zone inquinate (enorme problema che comincia ora ad essere monitorato).

In Italia vi sono molti altri siti particolarmente inquinati dai PFAS, in particolare un forte inquinamento è stato riscontrato nelle zone di discarica di Torino. Dai rilievi su aria, suolo e percolati di discarica, sono emersi valori elevati per due sostanze, brevettate e prodotte esclusivamente dalla multinazionale Solvay Solexis di Spinetta Marengo, una frazione di Alessandria. Queste sostanze sono il composto cC6O4 (derivato dal PFOA e prodotto in precedenza dalla Miteni per conto della Solvay) e la miscela Adv, ed entrambe non rientrano nell’elenco di quattro PFAS proibiti dal regolamento europeo (l’acido perfluorottano sulfonato, PFOS, l’acido perfluoroottanoico, PFOA, l’acido perfluorononanoico, PFNA e l’acido perfluoroesano sulfonico, PFHxS). Lo smaltimento sicuro di questi composti prevede l’utilizzo del termovalorizzatore, che li brucia a oltre 1400 gradi rendendoli non pericolosi, ma le ceneri potrebbero contenere nuovi derivati inquinati ed il percolato, che dovrebbe essere trattenuto dalla pavimentazione isolante della discarica, se fuoriesce, contamina le zone agricole circostanti e la falda acquifera. In Europa varie nazioni hanno chiesto la messa al bando di tutti i PFAS entro il 2026 (2030 per i prodotti sanitari), perché sono sostanze senza soglia di sicurezza. Per ora la produzione continua per l’alta richiesta dell’industria e con la falsa sicurezza di soddisfare l’attuale regolamento previsto per i POP (Persistent organic pollutants).

Ancora aperto è il problema relativo a quali valori sia sierici che ambientali possano essere considerati sicuri, dato che, essendo sostanze presenti normalmente nell’ambiente a causa del vasto uso, sono presenti in tutte le persone ed in tutti gli ambienti. Oggi in Italia non esistono soglie sulla presenza di PFAS nell’aria, negli scarichi industriali e nel percolato.

Per quanto riguarda l’acqua, prima del 2013 non esistevano valori di riferimento, a seguito dei vari solleciti della Regione Veneto, nel 2014 il Ministero della Salute ha comunicato i primi valori massimi di performance nelle acque. Nel 2020 i valori stabiliti dalla direttiva europea sono i seguenti: PFAS Totale 0,50 μg/l, oppure somma di PFAS 0,10 μg/l (cioè il risultato della somma di PFAS ritenuti più pericolosi). (ng= nanogrammo= 1 miliardesimo di grammo: 1 ng = 10-9 g= 0,001 microgrammo, μg= microgrammo= un milionesimo di grammo: 1 μg= 10-6 g= 1000 nanogrammi)

Per quanto riguarda i valori nel sangue: PFOA sierico > di 8 nanogrammi /gr. sangue PFOS >di 14,8 nanogrammi /gr. sangue sono valori sicuramente patologici ed adottati nello screening del Veneto. Il valore massimo di PFAS nel sangue consigliato attualmente dall’ISS è di circa 8 ng per grammo di sangue. (Nelle zone rosse del Veneto, sono stati rilevati valori di circa 300 ng/g). Come abbiamo visto però alcuni studiosi ritengono che valori molto inferiori siano l’obiettivo da perseguire e la Danimarca ha già stabilito il valore soglia in 2 ng/ gr. di sangue per la somma di 7 Pfas.

La commissione tedesca per il Biomonitoraggio umano (HBM) ha fissato a 2ng/ml per i PFOA e 5 ng/ml per i PFOS i valori sotto i quali non dovrebbero esserci effetti nocivi sulla salute, mentre ci sono delle distinzioni tra vari gruppi della popolazione per quanto riguarda il valore al di sopra del quale è più probabile avere danni: per le donne incinta 5 ng di PFOA/ml plasma e 10 ng/ml per i PFOS, mentre per la popolazione generale 10 ng/ml per Pfoa e 20 ng/ml per i Pfos.

Per chi vuole approfondire l’evolversi della vicenda PFAS in Veneto ed i Europa lascio alcuni link utili

https://www.isde.it/pubblicato-il-position-paper-di-isde-sulle-pfas/

https://lavialibera.it/it-schede-1328pfas_nelle_discariche_di_torino_arrivano_dalla_solvay_di_alessandria

Audizione al Senato 202 3del Presidente ISDE Veneto dott. Vincenzo Cordiano

file:https://www.google.it/urlsa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwj16Z368tqEAxXbZEDHbIFDwoQFnoECA4QAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.senato.it%2Fapplication%2Fxmanager%2Fprojects%2Fleg18%2Fattachments%2Fdocumentoevento_procedura_commissione%2Ffiles%2F000%2F424%2F389%2FDocumentazione_Medici_per_l_ambiente_ISDE.pdf&usg=AOvVaw1oATKNIOhiQIoywiI4jqqN&op i=89978449

Evento Ordine dei Medici di Vicenza dicembre 2023 

file:https://www.medicivicenza.org/formazione/ecm/archivio-dei-materiali-dei-corsi-ecm/233-materiali-ecm-del-corso-di-formazione-il-medico-di-medicina-generale,-il-pediatra-di-libera-scelta-e-i-pfas

Grossa è comunque la difficoltà dei medici di famiglia e dei pediatri nel valutare il comportamento adatto verso persone magari clinicamente sane, ma con valori altissimi di PFAS nel sangue, in particolare riguardo i periodi di gravidanza.

Da uno studio della regione relativo al 2017, nelle zone del Veneto esposte è stata rilevata una maggiore incidenza di morbilità rispetto alla media regionale:

Cardiopatia ischemica: 5% in più nei maschi e 6 % in più nelle femmine.                    

 Malattie cerebrovascolari: 22% in più negli uomini e 18% in più nelle femmine

Diabete mellito: 14% in più nei maschi e 16% in più nelle femmine.                         Ipertensione arteriosa 22% in più sia negli uomini che nelle donne

Rischio di pre eclampsia 27% in più.

Diabete gestazionale 44% in più. 

Nati piccoli 27% in più.

Anomalie congenite di vario tipo 133%.

Questi dati statistici sono ufficiali.

Le seguenti indicazioni vogliono essere solo un lavoro di ricerca e di aiuto per tutti quei Colleghi che si trovano nella situazione di seguire pazienti in aree di esposizione ai PFAS.

Come contrastare la presenza dei PFAS nel territorio

Poiché il parametro essenziale per attivarsi è la soglia di contaminazione ambientale, anche senza misurazioni sierologiche personali, nelle situazioni dove la contaminazione è stata persistente per anni, pur a macchia di leopardo, è principalmente indispensabile bloccare l’assunzione delle sostanze inquinanti da parte di tutti i cittadini, non solo i soggetti a rischio. Abbiamo visto quali sono le principali vie di assunzione: acqua, alimenti, aria e contatto cutaneo. 

Innanzitutto bisogna effettuare la ricerca dei PFAS nelle acque. Quindi è importante, oltre all’esame degli acquedotti, la mappatura dei pozzi privati attraverso l’autodenuncia dei proprietari per individuare le sedi e monitorare l’eventuale presenza dei PFAS nelle loro acque. Bisogna considerare che nel caso dell’inquinamento nelle zone del Vicentino, Padovano e Veronese, ci troviamo di fronte ad una zona agricola, con molti pozzi, una faglia acquifera superficiale imponente, quasi interamente inquinata non solo dai PFAS, e l’acqua dei pozzi viene usata sia per l’irrigazione dei campi che a scopo potabile umano e per gli allevamenti. Per affrontare in maniera congrua il problema è necessaria una mappatura capillare dei pozzi ed un periodico dosaggio dell’inquinante nelle acque. Per ottenere la collaborazione della popolazione ed avere quindi dati certi, è necessario che il costo degli esami sia a carico della regione o dello stato e che si dia al cittadino, all’allevatore ed all’agricoltore la possibilità di accedere ad acqua pulita come alternativa a quella del pozzo.

Una volta accertato lo stato delle acque è necessario mettere in sicurezza i siti di approvvigionamento, con filtri a carboni attivi ed ogni altra tecnologia possibile riguardo all’acqua degli acquedotti pubblici. Bisogna provvedere all’allacciamento alla rete pubblica di chi usava i pozzi inquinati. Non solo, è indispensabile mettere in sicurezza i pozzi privati inquinati chiudendo l’erogazione, soprattutto per evitare lo spargimento di acque che andrebbero ad aggravare e forse estendere l’area ambientale contaminata. Poiché le condutture dell’acqua potabile dalla stazione di depurazione fino al domicilio del cittadino presuppongono un lungo tragitto in tubature spesso danneggiate (in Italia è stimata una perdita del 30% dell’acqua prelevata alla fonte di approvvigionamento), ciò potrebbe causare una nuova contaminazione dell’acqua potabile a causa dell’attraversamento di terreni altamente inquinati ed è quindi necessario che il controllo della decontaminazione dai PFAS non venga effettuato solo nelle immediate vicinanze del filtro a carboni attivi, ma anche in prossimità delle abitazioni. Importante è anche il problema delle acque reflue provenienti dai depuratori delle zone più contaminate. Nel Vicentino, a Trissino, era presente la sede della MIteni, che con le sue acque reflue ha contaminato la zona, assieme alle acque provenienti da altri siti lavorativi come le concerie, molto presenti nei paesi limitrofi. I depuratori vanno potenziati e bisogna evitare che queste acque possano continuare a contaminare. Forse molti pensano che la contaminazione da parte delle acque provenienti dai depuratori sia solo un problema locale, che non può riguardare l’inquinamento della catena alimentare e della falda idrica presente in altre zone del territorio italiano. Purtroppo questo pensiero è errato perché le acque reflue confluiscono in corsi d’acqua che raggiungono zone distanti ed inoltre danno origine ai fanghi che vengono venduti come concime, anche in regioni lontane.

Apro una parentesi sui fanghi di depurazione. Purtroppo i fanghi di depurazione non contengono solo fertilizzanti come fosforo e azoto, ma anche metalli pesanti ed altre sostanze legate alle produzioni chimiche locali. La pianura padana, con la sua rete idrica, è un collettore di acque provenienti da zone altamente industrializzate, compreso un polo chimico importante. Naturalmente esiste una normativa sui fanghi che devono essere sottoposti a trattamenti biochimici, ma accade che in buona fede, per ignoranza, o in malafede per limitare i costi, vengano venduti come concime fanghi tossici ed i controlli talvolta sono solo formali. Il riciclo dei fanghi è un affare, che riduce i costi di smaltimento delle acque reflue e purtroppo dove c’è un affare c’è la possibilità di una truffa, con danni alla salute. Per aggirare il possibile problema dei fanghi inquinati e dei relativi controlli, l’industria ha ideato i “gessi di defecazione” cioè un trattamento biochimico dei fanghi per estrarne i metalli pesanti. Quindi i fanghi sono trasformati in gessi e questi sono concimi di libera circolazione, ma, per esempio a Pavia, erano carichi di idrocarburi ed hanno inquinato ampie zone agricole. Per avere un’idea del problema si stima che nel 2018 siano state 3,1 i milioni di tonnellate di fanghi delle fognature e 800 mila quelle provenienti dal trattamento dei reflui industriali.

Dopo il monitoraggio e la messa in sicurezza delle acque è necessario il monitoraggio e la messa in sicurezza degli alimenti. Nel caso PFAS-Veneto ad essere interessata è una vasta zona a vocazione agricola, non solo a fini commerciali (anche per la presenza di molti orti familiari importanti per l’economia domestica), e ricca di allevamenti di animali. Studiare la produzione locale, con il rischio di riscontrarla altamente inquinata, e divulgare i dati relativi al monitoraggio sono atti doverosi per tenere informata la popolazione e permettere scelte alimentari consapevoli. In una situazione dove è dovunque decantato il ricorso a prodotti Km 0 per la salvaguardia dell’economia locale e familiare, è possibile che ciò orienti la popolazione verso altri comportamenti. È comunque corretto che i prodotti alimentari commercializzati dichiarino la presenza di interferenti endocrini se riscontrati con le analisi. È possibile che siano necessari degli interventi politici ed economici per aiutare in cittadino e le imprese del polo alimentare, che occupano migliaia di persone, ad affrontare il problema.

Da queste considerazioni si può capire come mai questo aspetto sia stato preso solo recentemente in considerazione ed in maniera parziale. Uova, carne e soprattutto il pesce sembrano gli alimenti più inquinati, per tale motivo la Regione Veneto ha proibito la pesca nelle acque inquinate, dato che ci sono dati allarmanti provenienti dagli USA sull’altissimo contenuto di PFAS nei pesci d’acqua dolce.

Il monitoraggio continuo dell’acqua e degli alimenti nelle aree esposte deve avere anche la finalità di stimare se la TWI venga superata. (cosa è la TWI? secondo l’EFSA è la dose settimanale tollerabile, cioè la stima della quantità di una sostanza contaminante accidentale di alimenti o bevande, che può essere consumata nell’arco della vita senza rappresentare un rischio significativo per la salute). l’EFSA (Autorità europea per la sicurezza alimentare) indica in 4,4 nanogrammi per chilo di peso corporeo l’assunzione settimanale tollerabile per quattro molecole, una riduzione di 4 volte rispetto ai valori stabiliti nel 2018 per 2 sole molecole. Ma bisogna considerare che questi valori sono per le persone non contaminate, non per quelle con alti livelli già accertati nel sangue, per i quali deve essere evitata ogni altra assunzione.

Un altro punto importante è il monitoraggio della possibile contaminazione per via aerea attraverso polveri inquinate, come dimostrato in Olanda nelle vicinanze di siti di produzione dei PFAS o in Germania e Gran Bretagna in vicinanza di aeroporti per l’uso di schiume antiincendio ritardanti, o in vicinanza di inceneritori o siti deputati allo smaltimento di materiale inquinato, come per esempio i filtri a carboni attivi degli acquedotti.

Ovviamente anche in questi casi, dove il monitoraggio confermasse l’inquinamento dell’aria, è necessario mettere in atto tutti quegli accorgimenti tecnologici atti alla prevenzione, a cominciare dai depuratori a carboni attivi.

È indispensabile la limitazione degli oggetti di uso comune contenenti qualsiasi molecola PFAS, soprattutto tra le categorie a rischio come gli adolescenti e le donne incinta o che allattano. Data la loro proprietà idro ed oleorepellente i PFAS vengono molto usati nel materiale usa e getta, oggi cartaceo, che potrebbe essere abbandonato per tornare alle stoviglie lavabili. I PFAS sono usati in molti prodotti tessili per le proprietà antimacchia e impermeabilizzanti, soprattutto per l’abbigliamento sportivo, per quello dei bambini, per capi di lusso e per alcuni capi d’arredamento. Attualmente le campagne di stampa contro le ditte che usano questi prodotti, soprattutto nel settore tessile, sembrano essere efficaci per fare pressioni sulle grandi e prestigiose marche. Queste campagne possono indurre le ditte ad abbandonare i PFAS ed a trarne beneficio dal punto di vista pubblicitario, presentandosi come “PFAS Free”. Molte associazioni di consumatori, soprattutto negli USA, testano vari prodotti, anche solo con il dosaggio del contenuto di fluoro organico totale, per smascherare le ditte che, magari a loro insaputa, usano prodotti contenenti PFAS. Le autorità europee hanno individuato altri prodotti da eliminare, fra questi l’acido undecafluoroesanoico (PFHxA) e l’acido perfluorobutanosolforico (PFBS) che è un sostituto dei PFOS. Ma il concetto da perseguire è che deve essere abbandonata tutta la categoria dei PFAS. Come consiglio pratico si può invitare ogni consumatore ad evitare i prodotti nella cui etichetta è presente la parola fluoro.

È necessaria una adeguata normativa che regolamenti la dotazione di tecnologie e filtri per preservare la salute di chi lavora all’interno dei siti di produzione o di uso dei PFAS, in modo da non lasciare all’iniziativa del produttore la scelta dei modi di controllo e prevenzione, come è avvenuto nel caso della Miteni.

Un aspetto molto importante e di difficile soluzione è quale sia il comportamento sanitario preventivo da adottare nei confronti della donna fertile che desidera avere una gravidanza ed abita in una zona contaminata. Ovviamente tutti gli aspetti già trattati in precedenza ed i conseguenti consigli sono utili da riferire alla futura gestante e possono essere sufficienti nel caso i valori presenti mediamente nel territorio non siano superiori alla soglia di allerta. Il problema si pone in maniera drammatica nel caso invece di future gestanti abitanti in una zona dove mediamente la soglia sia ampiamente superata. Dato che l’esposizione può avvenire in ogni fascia di età, già a partire da quella fetale, e che neonati e bambini sono la categoria sottoposta a maggiore rischio di esposizione, bisognerebbe consigliare alla donna che desidera una gravidanza di procrastinare questo suo desiderio in attesa di un momento in cui, seguendo tutte le raccomandazioni, il livello di PFAS, sia ambientale che personale sia ridotto, anche se purtroppo sappiamo che ciò comporterebbe molti anni di attesa. Per la donna già gestante e per i neonati ed i bambini è molto importante monitorare la situazione alla luce delle conoscenze acquisite e descritte. Ciò è molto difficile perché restare sotto la soglia della TWI di 4,4 ng/Kg di peso corporeo è molto difficile ed inoltre molti studi hanno valutato la presenza di queste sostanze nel latte materno, a volte con livelli problematici. Si stima che l’allattamento soprattutto del prematuro potrebbe portare a superare il limite consentito. D’altra parte è stato in vari modi valutato che il latte materno resta sempre la scelta più appropriata perché anche quello artificiale e quello bovino sono ugualmente contaminati.                                                                                                                                                                                  

Un capitolo importante è la sensibilizzazione e l’aggiornamento del personale sanitario che entra in contatto con la popolazione inquinata, in particolare Medici di famiglia, Pediatri, Ospedali di zona ed altri specialisti presenti nel territorio. La ricerca e le acquisizioni più recenti devono essere trasferite velocemente a chi opera nel territorio e deve essere garantita la possibilità di accedere al bio monitoraggio umano dei PFAS negli individui residenti nelle zone inquinate o che vi hanno risieduto per periodi importanti della vita. In Veneto si è scelto il dosaggio su una popolazione selezionata in base alle zone di provenienza, con laboratori regionali non accessibili ai Medici di famiglia. È necessario che anche il Medico curante possa valutare autonomamente la situazione in base al diverso rischio del paziente e ai problemi clinici presentati. L’aggiornamento e l’accesso agli esami possono fare la differenza sia in ambito di Medicina preventiva che curativa. Lo stile di vita può influire molto sul rischio di contrarre malattie correlate all’intossicazione cronica da PFAS ed il Medico di famiglia, il Pediatra e gli specialisti possono influire molto in tal senso.

Come provare a curare il paziente intossicato

A questo punto si può passare ai comportamenti necessari per contrastare la presenza dei PFAS e la loro potenzialità patogena nell’organismo.

In Medicina, di fronte alla presenza di una intossicazione o un avvelenamento si ricorre ad un antidoto, costituito da uno o più farmaci che neutralizzino gli effetti del veleno e ne accelerino l’eliminazione dall’organismo. Attualmente ciò non è possibile con i PFAS: non esistono antidoti.

La terapia verso i PFAS è un capitolo aperto nel 2017 con la sperimentazione della plasmaferesi terapeutica fatta a Vicenza su un piccolo campione di persone con valori di PFAS nel plasma molto alti. L’esperimento, nonostante dei buoni risultati, è stato precocemente abbandonato per vari motivi. Provo ad elencarli non necessariamente in ordine di importanza. L’iniziativa della Regione Veneto è stata contestata e sospesa dal Ministero della Salute perché non era stato preventivamente richiesto all’Istituto superiore di Sanità di predisporre un protocollo con le modalità ed i tempi tra le varie sedute, i soggetti da includere ed escludere ecc. ecc. Secondo molti Medici è una metodica rischiosa, una vera sperimentazione senza precedenti, nonostante il parere positivo di diversi centri trasfusionali che adottano questa tecnica (50.000 donatori di sangue la ricevono ogni anno in tutta Italia e rientra tra le linee guida internazionali per la rimozione di sostanze tossiche). Anche la scelta dei primi soggetti sottoposti alla terapia è stata contestata perché scelti tra i soggetti giovani ed asintomatici, lontani quindi dai fattori di rischio che si sommano ai PFAS e che delineano il soggetto più bisognoso. In realtà sono due le tecniche: la plasmaferesi e lo scambio plasmatico.   La plasmaferesi consiste nella rimozione di piccole quantità di plasma senza necessità di sostituzione per il basso volume sottratto ed è stata utilizzata nei casi “meno gravi” con concentrazioni fino a 200 ng/ml. Lo scambio plasmatico, usato per concentrazioni ematiche maggiori, consiste invece nella rimozione di elevati volumi di plasma con sostituzione di un volume equivalente a quello prelevato infondendo una soluzione fisiologica albuminata al 4 %. Personalmente ritengo che sia giusto che questa via sia stata abbandonata perché non percorribile su larga scala, dato che il problema interessa decine di migliaia di persone. L’organizzazione da mettere in atto, compreso l’alto consumo di albumina, sarebbe stata superiore ad ogni possibilità, con tempi di eliminazione non prevedibili e comunque non rapidi. L’eliminazione è poi condizionata da molte variabili, come quelle individuali relative al soggetto, la concentrazione ematica, il fatto che i PFAS sono prevalentemente depositati nei tessuti e la lunghezza del periodo di esposizione. In pratica molti sanitari ritengono che gli stessi risultati si possano ottenere concentrando le risorse nella eliminazione dell’assorbimento di nuovi PFAS e nella valutazione caso per caso, basandosi sulle caratteristiche conosciute dell’intossicazione cronica, al fine di modificare lo stile di vita ed adottare delle buone norme di medicina preventiva.

Restando ancora nell’ambito terapeutico con medicinali, è in corso una sperimentazione con il carbone attivo vegetale, sfruttando il circolo enteroepatico dei PFAS. Il carbone attivo vegetale per via orale, che con la sua struttura può raggiungere un’ampia superficie di scambio, sarebbe in grado di trattenere grandi quantità di PFAS eliminate con i Sali biliari impedendone il riassorbimento intestinale e favorendone l’eliminazione con le feci. Il carbone vegetale viene usato anche per l’avvelenamento da farmaci. Le ricerche sono state condotte dall’Equipe del Prof. Carlo Foresta (Endocrinologo dell’Università di Padova che si è interessato dei PFAS dimostrandone l’attività come interferente endocrino) e svolte nel reparto di andrologia e medicina della riproduzione dell'Azienda Ospedale Università di Padova, diretto dal professor Alberto Ferlin. I cicli di cura di questo integratore prevedono l’uso per diverse settimane, ma non c’è ancora una evidenza con studi scientifici pubblicati e quindi una ricaduta pratica su come usarli e cosa aspettarsi.

Il centro quindi della “cura “dei PFAS consiste nella buona pratica medica basata sulle conoscenze acquisite fino ad ora sul comportamento dei PFAS nell’organismo umano, e nella valutazione delle caratteristiche del paziente con il conseguente adeguamento dello stile di vita. Le seguenti indicazioni vogliono essere solo un lavoro di ricerca e di aiuto per tutti quei Colleghi che si trovano nella situazione di seguire pazienti in aree di esposizione ai PFAS.

Nelle zone contaminate e limitrofe, in base alla letteratura ed alle osservazioni in corso, si deve fare particolarmente attenzione ad alcuni aspetti.

In un paziente già monitorato dalla Regione Veneto e quindi con esami già fatti:

PFOA sierico > di 8 nanogrammi gr. siero PFOS >di 14,8 nanogrammi gr. siero sono valori sicuramente patologici. Il valore massimo consigliato dall’ISS di PFAS nel flusso sanguigno è di circa 8 ng per grammo di sangue. (Nelle zone rosse del Veneto, sono stati rilevati valori di circa 300 ng/g). Alcuni studiosi, come abbiamo visto, ritengono però che valori molto inferiori (2ng/g) siano l’obiettivo da perseguire in attesa che venga presa una decisione più drastica come la proibizione dell’uso di tutti i PFAS.

Attenzione: le raccomandazioni che seguono sono comunque valide per tutte le persone esposte, a prescindere dai valori oggi considerati "normali", perché se da una parte è vero che piccole percentuali di PFAS sono presenti in tutte le persone, essendo un inquinante ubiquitario (POP), la risposta soggettiva è variabile e quindi il concetto di valore "normale" può diventare fuorviante. Inoltre sono sempre più presenti segnalazioni di come, anche se in misura minore rispetto alle aree di maggiore inquinamento, la presenza di PFAS nell’organismo determini comunque una maggiore incidenza delle patologie correlate.

Si parta quindi sempre dall’anamnesi con particolare attenzione ai pazienti già noti per: malattie tiroidee, ipertensione, ipercolesterolemia, sindrome metabolica, diabete mellito, malattie cardiovascolari, malattie cerebrovascolari, malattie degenerative del SNC, osteoporosi, infertilità, facile abortività, malformazioni genitali, problemi adolescenziali riguardo la sfera sessuale, gestosi gravidica, colite ulcerosa, tumori soprattutto ai reni e testicoli. Si ricerchi sempre quindi con cura, anche nelle persone che non abitano nelle zone cosiddette Rosse, se hanno soggiornato nelle zone a rischio.

Ad ogni visita è bene considerare P.A., F.C., volume della tiroide ed introdurre periodicamente l’esame dei testicoli.

Esami periodici di routine: Creatinina e GFR, Uricemia, Microalbuminuria (danno renale), Glicemia, Hb glicata, Colesterolo totale, HDL, trigliceridi, LDL, Omocisteina, Bil. Tot., AST, ALT. Inoltre TSH di base a tutti gli esposti.

Tenere presente che i PFAS vengono eliminati quasi esclusivamente per via renale e molto lentamente e che quindi, se la funzione renale è ridotta, la situazione è sicuramente più pericolosa.

TIROIDE:

Se il TSH è normale, cioè >2,7 e < 4,2 valutare se: paziente già noto per malattia tiroidea ed in trattamento (eventualmente fare FT4 e FT3), presenza di tireopatie autoimmuni nei familiari, eventuali terapie pregresse con radioiodio o terapie radianti, eventuali pregresse tiroidectomie, eventuali eventi traumatici con disfunzioni o malattie dell’ipofisi, eventuale terapia con amiodarone.

Se TSH alterato con valori > 4,2, ma anche per il paziente con le situazioni sovra esposte che riguardano la tiroide oppure in presenza di altre malattie autoimmunitarie, fare il dosaggio degli anticorpi antitiroidei anti tireoperossidasi TPOAc, e quindi se TPOAc positivi controllo TSH annuale, ogni 3 anni se negativi. Nessuna terapia se TSH tra 4,2 e 10 se paziente asintomatico e senza patologie sovra esposte, ma invio allo specialista se paziente gravida, presenza di autoimmunità o altre malattie sovraesposte o TSH maggiore di 10 µU/ml. Bisogna tenere sempre in considerazione che le donne gravide e i pazienti con autoanticorpi sono molto probabilmente più vulnerabili agli effetti dei PFAS.

Lo screening ecografico tiroideo per i soggetti esposti, presidio indispensabile per lo studio dei noduli tiroidei, è deciso dalle strutture sanitarie territoriali, con criteri e modalità che possono variare in base alla gravità della situazione ed alla capacità di screening delle strutture, senza interferire con la normale routine di diagnosi e cura delle categorie di malati non esposti.

LIPIDI e SALUTE CARDIOVASCOLARE:

L’esame del profilo lipidico completo oltre che di routine, deve essere fatto anche ai bambini esposti e ripetuto ogni 3 anni se i valori sono normali. I valori normali dipendono dai fattori di rischio e dalla possibile pregressa presenza di eventi ischemici o Diabete. Per questo motivo si usano le carte di rischio per gli eventi cardiovascolari, relative alla popolazione italiana (popolazione a rischio moderato), che prendono in considerazione sesso, età, pressione arteriosa, abitudine al fumo e Colesterolo non HDL. Non ci sono carte di rischio per pazienti sotto i 40 anni e quindi la familiarità può essere un buon criterio per il Medico curante in questi casi. Se, in base alle carte di rischio, il paziente ha valori normali, o meglio con rischio basso o moderato (vedi tabella), il controllo può essere effettuato ogni 3-4 anni altrimenti si valuterà caso per caso il controllo in base agli interventi suggeriti (dieta ipolipidica, calo ponderale ove necessario ed eventuale terapia medica). A tutti i pazienti esposti ai Pfas si raccomanda comunque uno stile di vita che tenga basso i fattori di rischio modificabili e l’abolizione del fumo se fumatori (consiglio da dare a tutti i pazienti).

 Valutazione salute cardiovascolare in soggetti adulti esposti a PFAS:

Pazienti < 40 anni Profilo lipidico + valutazione cardiovascolare + counseling

Pazienti tra 40 e 69 anni Profilo lipidico + carta del rischio + counseling

Pazienti > 70 anni Profilo lipidico + glicemia + carta del rischio+ pressione arteriosa + counseling

Se valori con basso rischio in tutti i casi, ritestare ogni 3 anni

Se valori positivi ritestare dopo 1 anno se il rischio cardiovascolare a 10 anni considerato alto.

Consigli per il COUNSELING: “Indipendentemente dai valori di rischio ottenuti si raccomanda a tutti l’abolizione del fumo (il fumo è l’unico FRCV che può essere completamente annullato), il mantenimento del peso ideale (BMI compreso fra 20 e 25), della pressione arteriosa sistolica < 140 mm Hg o < 130 mm Hg, se tollerato, del colesterolo-LDL< 100 mg/dl, della glicemia < 100 mg/dl e l’adozione o il mantenimento di uno STILE Di VITA salutare, che comprende, oltre l’astensione dal fumo: l’attività fisica quotidiana e regolare (sono raccomandati 150-300 min. di intensità moderata - basta una camminata “vivace” di 30 min. per 5 gg – o 75-150 min. di attività intensa a settimana), l’alimentazione tipica mediterranea (molta verdura e frutta, cereali meglio se integrali, legumi, olio d’oliva, pesce non proveniente da zone inquinate, poca carne e pochi formaggi) con poco sale e zuccheri (anche poche bibite zuccherate) e moderate quantità di alcool.”

Tratto da “Un breve sguardo alle nuove linee guida europee sulla prevenzione cardiovascolare Rivista Società Italiana di Medicina Generale n. 2 • vol. 29 • 2022”

Per quanto riguarda al valutazione cardiovascolare e l’atteggiamento terapeutico di prevenzione primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari si seguono i criteri dello studio ESC, ma probabilmente, appena sarà possibile la prescrizione autonoma dell’esame nel siero dei PFAS, si dovrà tener conto dell’esposizione a PFAS come nuovo fattore di rischio a se stante date le possibili modificazioni indotte, cioè l’aumento del rischio trombotico per la maggiore aggregabilità piastrinica e l’aumento dei fattori correlati alla insulino resistenza indotta (ipertensione, ipercolesterolemia, diabete nei soggetti predisposti, possibile infiammazione cronica di basso grado, possibile stress ossidativo con danno endoteliale). È quindi possibile che sia da valutare come consiglio l’uso di Aspirina a basse dosi in prevenzione primaria anche nei soggetti con rischio di evento cardiovascolare a 10 anni alto, ma è necessario attendere conferme con studi su ampia scala.

Poiché le carte relative al rischio non contemplano soggetti sotto i 40 anni penso che le seguenti indicazioni potrebbero essere utili:” Tra i 2 e i 19 anni di età il colesterolo totale dovrebbe mantenersi al di sotto dei 170 mg/dl, mentre è considerato a rischio tra i 170 e i 199 mg/dl e alto se raggiunge o supera i 200 mg/dl. Nella stessa fascia d’età il Colesterolo LDL dovrebbe mantenersi al di sotto dei 110 mg/dl, è considerato a rischio tra i 110 e i 129 mg/dl e alto se raggiunge o supera i 130 mg/dl.” https://www.retepas.com/ambulatori/3526-colesterolo-entro-quali-limiti-dovrebbe-essere-mantenuto/

Valutazione salute cardiovascolare in bambini ed adolescenti esposti a PFAS:

Sei valori dei lipidi e la valutazione cardiovascolare sono normali (prelievo dopo i 2 anni) e non c’è familiarità per malattie cardiovascolari, si può rivalutare dopo 3-4 anni, ma dare comunque consigli sullo stile di vita perché l’obesità e la sedentarietà giovanili sono in aumento.

Soggetti sovrappeso e/o sedentari e/o con LDL > 110 mg/dl< 130 mg/dl: consigliata la modifica dello stile di vita, nutrizionale e comportamentale, e ritestare ogni 12 mesi. Valutare se terapia nel soggetto Diabetico.

Se LDL> 130 mg/dl < 199 mg/dl: consigliata la modifica dello stile di vita, nutrizionale e comportamentale, e controllo dopo 6 mesi. Se inefficace consigliata dieta ipolipidica per 6 mesi, se inefficace in pazienti > 8-10 anni valutare se trattamento farmacologico (valutare bene la familiarità e se l’educazione sanitaria sia stata recepita). Trattare sempre con farmaci se associato Diabete o altri fattori di rischio.

Trattare sempre con farmaci se LDL> 199 anche se isolata.

Attenzione: queste indicazioni basate sull’ipercolesterolemia sono in continua evoluzione.

GRAVIDANZA:

Durante tutta la gravidanza è importantissimo il controllo periodico della P.A. per identificare precocemente una eventuale pre-eclampsia. Se si riscontra Ipertensione è importante la stadiazione, il continuo monitoraggio, la proteinuria delle 24 h e l’eventuale terapia per l’ipertensione. La funzionalità tiroidea deve essere valutata all’inizio e durante la gravidanza

COLITE ULCEROSA:

Sono opportuni dei questionari da sottoporre ai pazienti esposti dall’età di 15 anni (sarebbe un presidio di sanità pubblica, ma anche i Medici di Medicina generale possono organizzarsi con qualche breve domanda riguardo la presenza di sintomi come: alterazioni dell’alvo?, crisi diarroiche?, presenza di sangue e/o muco nelle feci ?, modificazioni di altro tipo?) da sottoporre periodicamente (dato che non si tratta di esame invasivo può essere sottoposto annualmente) per identificare precocemente l’eventuale Colite ulcerosa. In tutti i pazienti è comunque utile promuovere stili di vita adeguati in prevenzione primaria e dove è possibile evitare l’azione di altri patogeni ambientali (concimi? altri biocidi presenti nell’ambiente?).

TUMORI

 Per quanto riguarda i tumori ai testicoli, riscontrati nell’adulto, sotto i 15 anni visita annuale solo dei testicoli, sopra i 15 anni oltre alla visita anche eco scrotale dei soggetti esposti. Particolare attenzione nell’osservare lo sviluppo sessuale dei maschi e su eventuali difficoltà nella identità di genere, che potrebbe essere correlata ad una interferenza PFAS –testosterone.

Per i tumori renali, tra i 20 ed i 30 anni si consiglia un questionario su eventuali disturbi urinari e, se sono presenti sintomi, ricerca di ematuria ed eco addome. Sopra i 30 anni oltre al questionario es. periodico per ricerca ematuria ed eco addome periodica.

Per quanto riguarda i tumori al seno ed alle ovaie ed alla Tiroide è consigliabile il controllo periodico ecografico nelle pazienti esposti a Pfas. 

EPATOPATIE: 

Lo stile di vita e soprattutto l’alimentazione possono aiutare a proteggere il fegato, o meglio a non sovraccaricare l’organo, evitando altri possibili effetti dannosi oltre a quelli dovuti ai Pfas.

Il riscontro ecografico di Steatosi epatica è importante ed in soggetti esposti ai Pfas ha un valore prognostico molto più importante, da non trascurare, rispetto alla popolazione non esposta.

Dati utili al medico che lavora sul territorio

Stime: In una cittadina di 10000 abitanti con alti livelli di esposizione a PFOA sono attesi 2100 adulti con ipercolesterolemia, 600 in più della popolazione con bassa esposizione.

In Ohio dopo esposizione della valle per le fabbriche della Dupont si è adottato il seguente schema di attenzione:

<15 anni controllo: colesterolo, tiroide, testicoli

Tra 15 e 20 anni controllo: colesterolo, tiroide, testicoli, colite ulcerosa

>20 anni controllo: colesterolo, tiroide, colite ulcerosa, testicoli e reni.

Donne incinta: monitoraggio P.A. e proteinuria durante tutta la gravidanza.